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FORMULÁRIO PARA NOTIFICAÇÃO DE EVENTO ADVERSO
(*) Campos obrigatórios.

IDENTIFICAÇÃO DO RELATOR 1

1. Pessoa responsável pelo relato, sendo que o paciente pode ser também o relator.

* Nome:

* E-mail:

* Cidade:

* Estado


* Telefone:

* Autoriza contato telefônico?
  Sim   Não

É Profissional de Saúde?


Categoria Profissional:


Outra categoria profissional:

Nº de registro no conselho regional:

IDENTIFICAÇÕES DO PACIENTE
* Nome:
* Idade:
* Sexo:   Masc   Fem
 
 
* Seu relato refere-se à qual evento adverso listado abaixo?
Reação Adversa
Suspeita de Ineficácia
Abuso
Mau uso / Uso incorreto ou indevido
Exposição via Pai e Mãe
Superdosagem
Uso benéfico não intencional
Uso não descrito em bula
 
Atenção!
Para analisar corretamente sua queixa, solicitamos que os campos a seguir sejam preenchidos com o maior número de informações.
* Nome do medicamento da Medley Indústria Farmacêutica Ltda ²

2. Favor especificar a apresentação completa do medicamento (por exemplo: medicamento “x”mg)

* Lote do medicamento
 
* Qual a posologia adotada? (dosagem, freqüência e via de administração)
 

* Qual a indicação?

 
* Qual a data de início do tratamento? (Usar o formato dd/mm/aaaa)
 
* Quais os eventos adversos apresentados?
 
* Quando o evento iniciou? (Usar o formato dd/mm/aaaa)
 
* Em relação ao tratamento: Continua? Interrompeu? Quando?
Após a interrupção, foi reiniciado? Se reiniciou a medicação, o evento reapareceu?
 
* Faz uso de outros medicamentos? Caso positivo, favor especificar
nome, indicação, apresentação e tempo de tratamento.
 
* Qual a resolução do evento? Continua? Melhorou? Houve necessidade
de tomar algum outro medicamento para reverter o evento apresentado?
Favor especificar.
 
Na sua opinião, o evento adverso está relacionado ao uso do medicamento?
 
Foi realizado algum exame laboratorial de diagnóstico?
Caso positivo, favor, informar o tipo de exame e os resultados.
 
 
 
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